MANEJO POR LAPAROSCOPIA DEL EMBARAZO ECTÓPICO

El embarazo ectopico, que corresponde a cualquier gestacion implantada fuera de la
cavidad uterina, sigue siendo una de las causas principales de muerte relacionada con el
embarazo en el primer trimestre en las mujeres en Estados Unidos. La fertilizacion del
ovocito se produce en la trompa de Falopio. A medida que el cigoto se divide, pasa a ser
primero una morula y luego un blastocisto. Habitualmente, llega a la cavidad uterina e
inicia la implantacion en el dia 6 despues de la fertilizacion. Cualquier circunstancia que
retrase o impida el transporte tubarico puede permitir que la implantacion empiece
mientras el blastocisto se encuentra aun en la trompa. Aproximadamente, el 97% de los
embarazos ectopicos tiene una localizacion tubarica.
Los embarazos ectopicos representan, aproximadamente, el 2% de todos los embarazos
[1,2]. Esta estimacion es conservadora, dado que el analisis no incluye a las
pacientes cuyo problema ha sido diagnosticado y tratado de manera ambulatoria exclusiva.
Mientras que la incidencia de embarazo ectopico ha continuado en incremento, la
frecuencia de letalidad se ha reducido desde el 69% en 1876 [3] hasta el 0,35% en 1970 y
el 0,05% en 1986. La tasa de mortalidad de las afroamericanas y de otras mujeres de grupos
minoritarios siguen presentando doble mortalidad en comparacion con las mujeres
blancas, y la mayor tasa de mortalidad se produce en el grupo de mujeres entre 15 y
19 anos [4].
El riesgo de coexistencia de un embarazo ectopico con un embarazo intrauterino
documentado (embarazo heterotopico) oscila desde un caso en 10.000 pacientes a un
caso en 30.000 [5,6]. Este riesgo incrementa a aproximadamente un caso en 100 pacientes
si la mujer esta siendo tratada por infertilidad [7].
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el embarazo ectopico se asocian fuertemente con las enfermedades
que ocasionan alteraciones en el mecanismo normal de transporte de la trom-
403
*Autor para la correspondencia.
Direccion electronica: liberato.mukul@uchsc.edi (L.V. Mukul).
SAUNDERS
CLINICAS
OBSTETRICAS Y
GINECOLOGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMERICA
34 (2007) 403 . 419
Tratamiento actual del embarazo ectopico
Liberato V. Mukul, MD*, y Stephanie B. Teal, MD, MPH
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado at Denver and Health
Sciences Center, Academic Office 1, B198-2, 12631 East 17th Avenue,
P.O. Box 6511, Aurora, CO 80045, USA
pa de Falopio. Se postula que cuanta mas lesion exista en la trompa, mayor es el riesgo
de desarrollar un embarazo ectopico. Esta lesion puede ser el resultado de una serie de
factores, como infeccion, cirugia, anomalias congenitas o tumores. Se han comunicado
muchos factores de riesgo potenciales en la literatura medica, algunos de ellos con buena
evidencia y otros con datos menos convincentes. Existe buena evidencia que apoya a los
siguientes como factores de riesgo para el desarrollo de embarazo ectopico: el antecedente
de un embarazo ectopico previo, el antecedente de cirugia tubarica, la ligadura
tubarica, la patologia tubarica, la exposicion in utero a dietilestilbestrol y la utilizacion
actual de un dispositivo intrauterino (DIU) [8].
En un metaanalisis de 1996, Ankum et al [8] comunicaron una odds ratio de 6,6
intervalo de confianza [IC] del 95%, 5,2-8,4] con el antecedente de un embarazo ectopico
previo. Barnhart et al [9] en 2006 confirmaron las publicaciones previas acerca de que
el antecedente de un embarazo ectopico constituia el factor de riesgo mas fuertemente
asociado con el desarrollo de un nuevo ectopico. El antecedente de un embarazo ectopico
conferia una odds ratio de 2,98 (IC 95%, 1,88-4,73), y el antecedente de dos ectopicos
incrementaba el riesgo a un 16% global (odds ratio 16,04; IC 95%, 5,39-47,72). La
tabla 1 presenta una comparacion de las odds ratio evaluadas en estos dos estudios.
La cirugia reconstructora tambien ha demostrado ser un elevado factor de riesgo para
el embarazo ectopico, con una odds ratio de 4,7 [8]. El efecto de la cirugia tubarica
reconstructora esta muy ligado a la lesion tubarica subyacente ocasionada por un embarazo
ectopico previo o por una enfermedad inflamatoria pelvica. La complejidad de la
restauracion quirurgica de la trompa lesionada se relaciona con los riesgos subsecuentes
de desarrollar un embarazo ectopico [10]. Los factores de riesgos subyacentes, y no la
cirugia en si misma, son, probablemente, los factores principales en estos casos. Las
pacientes que han sido sometidas a reanastomosis tubarica tambien tienen riesgo de
embarazo ectopico. En un estudio, el 6,6% de las pacientes fueron diagnosticadas de un
embarazo ectopico tras haber sido sometidas a reanastomosis tubarica. El mismo estudio
tambien encontro que las pacientes que habian sido sometidas a una oclusion tubarica
mediante cauterio presentaban un riesgo superior a las que lo habian sido mediante
metodos diferentes a la cauterizacion [11].
Los fallos de la ligadura tubarica tambien implican un riesgo elevado de embarazo
ectopico. El US Collaborative Review of Sterilization siguio de manera prospectiva
a 10.863 mujeres que solicitaron esterilizacion tubarica. El 33% de los embarazos postesterilizacion
que se produjeron correspondio a embarazos ectopicos (47 de 143 embarazos).
Todos menos uno fueron tubaricos. El riesgo fue superior en pacientes que
tenian una ligadura tubarica realizada mediante un cauterio bipolar y en las mujeres esterilizadas
antes de los 30 anos. El riesgo de embarazo ectopico en estas pacientes fue de
31,9 por 1.000 procedimientos, en comparacion con 1,2 por 1.000 en las sometidas a una
salpingectomia posparto [12]. El riesgo incrementado con el cauterio bipolar se asocia,
probablemente, con la formacion de una fistula de la trompa, que da lugar al posterior
fallo. No existen datos en la actualidad sobre el riesgo de embarazo ectopico tras la esterilizacion
histeroscopica.
El uso de los metodos contraceptivos tanto hormonales como no hormonales confiere
proteccion frente al embarazo ectopico [13]. Ello incluye el uso de DIU, tanto hormonados
como no hormonados. Sin embargo, si una paciente queda embarazada duran-
404 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
te la utilizacion de un DIU, su riesgo de desarrollar un embarazo ectopico incrementa
espectacularmente, con odds ratios comunicadas de 4,2 a 45 [13,14]. Algunos estudios
han comunicado un posible pequeno incremento de riesgo de embarazo ectopico en las
ex usuarias de un DIU, pero mas recientemente, la investigacion bien controlada indica
que no existe un riesgo incrementado [9,13].
El antecedente de infeccion del tracto genital es la causa principal de lesion tubarica
y de infertilidad. El antecedente de una infeccion cervical con Neisseria gonorrhoeae
o Chlamydia trachomatis y de enfermedad inflamatoria pelvica se ha asociado
con un incremento del riesgo de embarazo ectopico [8,15]. Un estudio reciente encontro
que un antecedente de enfermedad inflamatoria pelvica presentaba una odds ratio
de 1,5 (IC 95%, 1,11-2,05) para el desarrollo de embarazo ectopico [9]. Este estudio
busco de manera especifica pacientes tratadas por N. gonorrhoeae o C. trachomatis en
un contexto ambulatorio frente a las que requirieron tratamiento bajo ingreso. Los
investigadores encontraron que las pacientes que recibieron un tratamiento ambulato-
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 405
Tabla 1
Factores de riesgo de embarazo ectopico
Ankum Barnhart
Factores de riesgo (odds ratio; IC 95%) (odds ratio; IC 95%)
Factor de alto riesgo
Embarazo ectopico previo 6,6; 5,2-8,4 2,9; 1,9-4,7 (si > 2 embarazos
ectopicos: 16,0; 5,4-7,7)
Cirugia tubarica previa 4,7; 2,4-9,5 No comunicado
Antecedente de oclusion tubarica 9,3; 4,9-18,0 No comunicado
Exposicion in utero de DES 5,6; 2,4-13,0 No comunicado
Utilizacion actual de DIU 4,2-45,0 No comunicado
Factor de riesgo moderado
Antecedente de EIP 2,5; 2,1-3,0 1,5; 1,1-2,1
Antecedente de infertilidad 2,5; 21,0 No comunicado
Habito de fumar 2,5; 1,8-3,4 No comunicado
Antecedente de gonorrea 2,9; 1,9-4,4 V. mas adelante
Antecedente de Chlamydia 2,8; 2,0-4,0 V. mas adelante
Asociacion debil o ausente
Tratamiento ambulatorio No comunicado 1,22; 0,6-2,6
Chlamydia/gonorrea
Parejas sexuales > 1 2,1; 1,4-4,8 No comunicado
Coitarquia < 18 anos 1,6; 1,1-2,5 No comunicado
Antecedente de uso de DIU 1,6; 1,4-1,8 1,1; 0,6-1,9
Antecedente de AA 1,6; 1,0-1,6 0,99; 0,6-1,6
Cirugia no tubarica 1,5; 1,1-2,6 0,95; 0,67-1,4
Antecedente de cesarea 0,56; 0,3-1,1 No comunicado
AA: amenaza de aborto; DES: dietilestilbestrol; EIP: enfermedad inflamatoria pelvica.
Adaptado de Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril
1996;65(6):1093-9; y Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, et al. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic
first-trimester pregnancies. Fertil Steril 2006;86(1):36-43.
rio no presentaron un riesgo incrementado de embarazo ectopico (odds ratio 1,22; IC
95%, 0,6-2,6). Estos hallazgos sugieren que la agresion sobre el mecanismo normal de
transporte tubarico puede ser mayor cuando las pacientes consultan con sintomas o
hallazgos que requieren el tratamiento bajo ingreso hospitalario. Hillis et al [15]
comunicaron que las infecciones repetidas por Chlamydia aumentaban el riesgo de
embarazo ectopico. La odds ratio despues de dos infecciones fue de 2,1 e incremento
a 4,5 despues de tres infecciones.
El antecedente de cirugia pelviana no tubarica se ha comunicado de forma no consistente
como un factor que confiere un riesgo potencial aumentado de embarazo ectopico
[16-18]. Barnhart et al [9] en 2006 no encontraron una potente asociacion de la
cirugia no tubarica (incluida la cesarea) con el embarazo ectopico. Ademas, tampoco
existio asociacion entre el antecedente de una interrupcion voluntaria del embarazo
(aborto terapeutico), independientemente del numero, y el embarazo ectopico. Este estudio
no menciono la apendicectomia como factor de riesgo, pero en otro estudio se comunico
con mayor frecuencia un antecedente de una apendicectomia en los casos de embarazo
ectopico [19].
La exposicion in utero al dietilestilbestrol ha mostrado implicar un riesgo nueve
veces superior de desarrollar un embarazo ectopico [20]. Otros potenciales factores de
riesgo incluyen el habito de fumar, la edad temprana en la coitarquia, las multiples parejas
sexuales, las duchas vaginales y la infertilidad [8,21]. Muchos de estos factores de
riesgo actuan a traves de una via comun de lesion tubarica por agentes infecciosos
o ambientales.
Localizacion
La localizacion mas frecuente de un embarazo ectopico es en la trompa de Falopio.
Otras localizaciones menos habituales son el abdomen, el ovario, el cervix y la porcion
intersticial de la trompa de Falopio. En un estudio, mas del 95% se produjo en
la trompa, con la siguiente distribucion: ampolla (70%), istmo (12%), fimbrias
(11,1%) e intersticio/cuerno (2,4%). Las siguientes localizaciones de embarazo
ectopico fueron el ovario (3,2%), abdominal (1,3%) y cervical (< 1%) [22]. La identificacion
de la localizacion de un ectopico es importante para el tratamiento, pero
puede ser dificil. La ecografia sigue siendo el mejor metodo para diagnosticar la
localizacion. Esta puede modificar el planteamiento terapeutico y el posterior seguimiento.
Dependiendo de la localizacion, puede requerirse una combinacion de tratamiento
medico y quirurgico. Esta revision se centrara en el tratamiento del embarazo
ectopico tubarico.
Presentacion
La triada clasica de dolor abdominal, amenorrea y hemorragia vaginal siempre debe
alertar al medico sobre la posibilidad de embarazo ectopico. Por desgracia, el diagnostico
puede ser bastante dificil, dado que la presentacion de un embarazo ectopico puede
variar de manera significativa. En un estudio, el porcentaje de pacientes con un embarazo
ectopico que consultaron con dolor abdominal fue del 98,6%, con amenorra del
406 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
74,1% y con hemorragia vaginal irregular del 56,4%. La sensibilidad abdominal
(97,3%) y la sensibilidad dolorosa a la palpacion anexial (98%) fueron los hallazgos
exploratorios mas frecuentes [23]. Barnhart et al [9] comunicaron una mayor odds ratio
de embarazo ectopico en pacientes que consultaron con sintomas de primer trimestre si
estaban presentes la hemorragia grave (odds ratio 1,42; IC 95%, 1,04-1,93) y dolor
(odds ratio 1,42; IC 95% 1,06-1,92).
Aunque estos signos y sintomas son frecuentes, la presentacion clinica de un
embarazo ectopico puede variar significativamente de la presentacion clasica. Los
hallazgos de la exploracion fisica tambien pueden mostrar cambios en los signos
vitales, como la taquicardia o los cambios ortostaticos; dolor con la movilizacion
cervical; dolor anexial/uterino (por la sangre que irrita la superficie peritoneal), o
masa palpable. Los hallazgos de la exploracion fisica tambien pueden ser sutiles. El
embarazo ectopico tambien puede similar otras condiciones, como el aborto espontaneo,
el aborto precoz, la rotura de un quiste del cuerpo luteo y la infeccion. En el
contexto de una prueba de embarazo positiva, el embarazo ectopico siempre debe
considerarse como una alta probabilidad en el diagnostico diferencial. En el caso
de pacientes con factores de alto riesgo para embarazo ectopico conocidos, algunos
investigadores han propuesto el cribado precoz de este proceso, una vez que tienen
una prueba de embarazo positiva [24].
Diagnostico
El diagnostico temprano puede reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas con el
embarazo ectopico. Despues de la anamnesis y de la exploracion fisica, las dos pruebas
diagnosticas mas importantes en la evaluacion de un embarazo ectopico son la ecografia
transvaginal (ETV) y los niveles sericos de gonadotropina corionica humana (hCG).
Se ha descrito que la sensibilidad y la especificidad de la combinacion de estas pruebas
oscilan del 95 al 100% [25-27].
El primer paso en el diagnostico de un embarazo ectopico es la evaluacion de un
embarazo intrauterino. La confirmacion de la presencia de un embarazo intrauterino
casi descarta de manera definitiva un embarazo ectopico. El riesgo de un embarazo
heterotopico es de 1 en 10.000 a 30.000 embarazos espontaneos [5,6]. Sin embargo, en
el contexto de la tecnologia de reproduccion asistida, el riesgo puede elevarse al 1% [7].
La ETV puede identificar el embarazo intrauterino a las 5,5 semanas desde la ultima
menstruacion con practicamente el 100% de precision [28]. Entre las 4,5 y las
5 semanas, el primer marcador ecografico de embarazo intrauterino es la presencia
de un saco gestacional con un ásigno doble decidualâ (doble anillo ecogenico alrededor
del saco) [29]. La vesicula vitelina aparece a continuacion entre las 5 y
6 semanas, y se aprecia a las 10 semanas. El embrion (polo fetal) y la actividad cardiaca
pueden detectarse por primera vez alrededor de las 5,5 a 6 semanas. Un hallazgo
ecografico potencialmente enganoso es el seudosaco. Se describe como una coleccion
de liquido en el interior de la cavidad endometrial que suele localizarse
centralmente en el utero. Puede confundirse con un saco gestacional intrauterino. Un
seudosaco es el resultado del sangrado endometrial de un endometrio decidualizado
en el contexto de un embarazo extrauterino [30]. Por desgracia, la identificacion de
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 407
un seudosaco no es diagnostica de un embarazo ectopico, presenta una elevada tasa
de falsos positivos y por ello no debe considerarse fiable para el diagnostico [31].
En la ausencia de un ultimo periodo menstrual fiable, el nivel de hCG es muy
importante para la evaluacion de un embarazo ectopico. El concepto de una zona
discriminatoria deberia usarse para facilitar la interpretacion de los hallazgos ecograficos.
Esta zona discriminatoria se define como el nivel de hCG con el que deberia
visualizarse el embarazo intrauterino. Con la ecografia abdominal, la mayoria
de los radiologos utilizan 6.500 mUI/ml, pero este valor se ha redefinido con la utilizacion
de la ETV, reduciendo la zona discriminatoria entre 1.500 y 2.500 mUI/ml
[30,32]. El punto de corte exacto que se utiliza depende del exito de cada hospital
en el diagnostico de la zona discriminatoria, la calidad del equipo y la experiencia
del ecografista.
Cuando el nivel de hCG llega a la zona discriminatoria y no se aprecia un embarazo
intrauterino, debe sospecharse fuertemente el embarazo ectopico. Una excepcion a
ello lo constituyen los casos de gestacion multiple. Las pacientes con riesgo para el
desarrollo de embarazo multiple, como las usuarias de tecnicas de reproduccion asistida,
deben seguirse cuidadosamente hasta llegar a una zona discriminatoria mas elevada
[33]. La deteccion de una hCG con un ritmo de elevacion o de descenso anomalos
tambien ayuda en el diagnostico de un embarazo ectopico. Kadar et al [34]
comunicaron por primera vez el concepto del ádobleâ de la hCG en los embarazos
normales cada 1,4 a 2,1 dias, con un minimo incremento del 66% en 2 dias. Mas
recientemente, se han redefinido las curvas de hCG. El limite inferior de una elevacion
normal en un embarazo normal se ha comunicado que corresponde al 53% en 2 dias.
Una elevacion inferior a esta resulta altamente sugestiva de un embarazo anormal [35].
Aunque la elevacion anormal de los niveles sericos de hCG es util para distinguir un
embarazo anormal, los niveles normales de elevacion de la hCG no descartan el embarazo
ectopico. Los mismos investigadores comunicaron recientemente los perfiles de
hCG de las mujeres con diagnostico de embarazo ectopico. Comunicaron que el
numero de mujeres con embarazo ectopico que experimentaron una elevacion en la
hCG [60%) fue similar a las que presentaron una disminucion de ella [40%) y que no
existe una manera definitiva de caracterizar un patron de hCG para las mujeres con un
embarazo ectopico [36].
En las situaciones en las que no hay un diagnostico ecografico definitivo de embarazo
intrauterino y el nivel de hCG esta por encima de la zona discriminatoria, esta indicada
la evacuacion uterina para diferenciar entre un aborto precoz y un embarazo ectopico.
En estos casos, las mujeres tienen la misma posibilidad de ser diagnosticadas de un
aborto que de un embarazo ectopico [37]. El mismo estudio comunico que el supuesto
diagnostico de embarazo ectopico fue incorrecto en cerca del 40% de los casos. La
incorporacion de la evacuacion uterina al algoritmo de tratamiento (fig. 1) puede ayudar
a minimizar la administracion inadvertida de metrotexato a pacientes con gestaciones
precoces interrumpidas, sin una diferencia significativa en las tasas de complicacion ni
en los costes [38]. La evacuacion uterina es superior a la biopsia endometrial por aspiracion
en el diagnostico de embarazo ectopico, y deberia ser el metodo empleado [39]. En
ausencia de vellosidades coriales, es probable un embarazo ectopico y esta indicado el
tratamiento medico o quirurgico.
408 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
La utilidad de un unico nivel de progesterona para diagnosticar el embarazo ectopico
se ha debatido. Durante las primeras 8 a 10 semanas, la progesterona es producida
por el cuerpo luteo y permanece relativamente estable. Una progesterona por
encima de 25 ng/ml suele ser compatible con un embarazo normal (97% de sensibilidad),
mientras que se ha demostrado que una progesterona de menos de 5 ng/ml
tiene una especificidad del 99% en la confirmacion de un embarazo anormal. Por desgracia,
el limite inferior no permite diferenciar entre un aborto precoz y un embarazo
ectopico [40]. En 1998, un metaanalisis de 26 estudios concluyo que la progesterona
por si sola no es suficiente para diagnosticar una embarazo ectopico con
suficiente fiabilidad [41].
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 409
Tratar EE
Embarazada con dolor/hemorragia, hemodinamicamente estable
EE
Tratar hCG cuant. > ZD CPN D&L
VC. VC+
Tratar EE
Elevacion normal Descenso normal
Resolucion
GIU EE GIU anormal No diagnostico
CPN Tratar D&L
VC+
Ecografia
No diagnostica GIU viable GIU anormal
hCG cuant. < ZD
hCG seriadas
D&L
ETV cuando Monitorizacion estrecha
hCG > ZD
D&L
VC.
Elevacion anormal
Fig. 1. Evaluacion de un embarazo de primer trimestre sintomatico. CPN: cuidados prenatales; D&L: dilatacion y
legrado; EE: embarazo ectopico; GIU: gestacion intrauterina; VC: vellosidad corial; ZD: zona discriminatoria.
Tratamiento
Despues de realizar el diagnostico, varios factores influyen en la decision de tratar medica
o quirurgicamente un embarazo ectopico. Si la paciente esta inestable, sera necesario
el tratamiento quirurgico inmediato mediante laparoscopia o laparotomia. En el pasado,
se consideraba el ápatron oroâ la laparotomia con salpingectomia, pero con la disponibilidad
de tecnologia minimamente invasiva y la mayor habilidad de los medicos, en la
actualidad la laparoscopia es el tratamiento de eleccion [42]. La laparoscopia se asocia
con una recuperacion mas rapida, un tiempo mas breve de hospitalizacion, reduccion de
los costes globales y menor dolor, hemorragia y formacion de adherencias. En una
paciente hemodinamicamente estable, la cirugia sigue siendo el tratamiento preferido en
los casos de embarazo heterotopico, en los casos de rotura tubarica o con riesgo inminente
de rotura. Otras indicaciones para la cirugia incluyen la falta de aceptacion o la
incapacidad para cumplir con el tratamiento medico, la contraindicacion para el metotrexato
y el fracaso del tratamiento medico. Tambien debe considerarse la cirugia en las
pacientes con enfermedades que parecen predisponer al fracaso del tratamiento medico,
como un embarazo ectopico de mas de 5 cm o la presencia de actividad cardiaca visible
en la ETV [43,44]. Estos factores se consideran con mayor detalle mas adelante.
Salpingectomia frente a salpingostomia
Una vez tomada la decision de proceder a la intervencion, el cirujano debe decidir la tecnica
apropiada. A menudo, esta decision debe realizarse en el curso de la intervencion.
Por ello, es importante el adecuado asesoramiento preoperatorio. Teniendo en cuenta los
factores de riesgo, el deseo de fertilidad futura y el estado de la paciente tambien ayuda
a guiar la decision intraoperatoria. La salpingectomia es la reseccion segmentaria o completa
de la trompa de Falopio. Las indicaciones para la exeresis de la trompa incluyen la
recidiva del embarazo ectopico en la misma trompa, una trompa gravemente lesionada,
la hemorragia no controlada (antes o despues de la salpingostomia), el embarazo heterotopico
y la falta de deseo de tener mas hijos.
La salpingostomia es el metodo de eleccion en las mujeres en edad reproductiva que
desean preservar su fertilidad. La salpingostomia se realiza clasicamente practicando
una incision sobre el borde antimesenterico de la trompa de Falopio en el punto de maxima
distension. La utilizacion de vasopresina antes de la incision se ha comunicado que
reduce la hemorragia y el tiempo operatorio en algunos estudios, pero en otros no ha
mostrado beneficios significativos [45,46]. Se recomienda la extraccion de los productos
de la concepcion mediante hidrodiseccion, a la par que evitar la excesiva manipulacion
de la trompa y el exceso de cauterio para prevenir la lesion adicional sobre la trompa
de Falopio. La frecuencia de embarazo intrauterino es mas elevada en las pacientes
sometidas a una salpingostomia lineal que en las sometidas a salpingectomia, aunque
tambien es mas elevada la tasa de embarazo ectopico [47-49].
Embarazo ectopico persistente
Uno de los riesgos potenciales del tratamiento quirurgico conservador del embarazo
ectopico con salpingostomia es el embarazo ectopico persistente. Se ha descrito que el
410 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
riesgo comunicado despues de salpingostomia oscila entre el 2 y el 11% mediante
laparotomia, y entre el 5 y el 20% con laparoscopia [32,50]. Se cree que el incremento
de frecuencia en las pacientes tratadas con laparoscopia guarda relacion con la
curva de aprendizaje de la laparoscopia. Dado el riesgo potencial de rotura tubarica y
de hemorragia, algunos investigadores recomiendan seguir los niveles sericos de hCG
semanalmente para asegurar la resolucion completa [51]. Si el nivel de hCG se estabiliza,
suele indicarse metotrexato como primera opcion, seguido de salpingectomia, si
falla el tratamiento medico. Algunos autores abogan por la utilizacion de metotrexato
profilactico despues de la salpingostomia, para reducir el riesgo de embarazo ectopico
persistente [52,53]. Los factores de riesgo del fallo de la salpingostomia, como un
embarazo ectopico de menos de 2 cm, o los niveles de hCG preoperatorios rapidamente
crecientes, pueden ayudar a guiar la decision de administrar metotrexato profilactico
despues de la salpingostomia [54]. Las masas pequenas, al dificultar la extraccion
de completa del embarazo ectopico, pueden ocasionar un aumento de riesgo de
embarazo ectopico persistente.
Tratamiento medico
Antes de mediados de la decada de 1980, el tratamiento del embarazo ectopico era exclusivamente
quirurgico. El primer caso comunicado de tratamiento con metotrexato del
embarazo ectopico se publico en 1982 [55]. Se han utilizado otros muchos agentes con
diferentes grados de exito. En la literatura se han descrito las prostaglandinas, la dactinomicina,
el etoposido, la glucosa hiperosmolar, los anticuerpos anti-hCG, el cloruro de
potasio y la mifepristona [56].
El metotrexato ha sido el metodo mas exitoso de tratamiento medico del embarazo
ectopico, siendo en la actualidad el tratamiento de eleccion. Se propuso tras la
observacion de que los trofoblastos en replicacion activa en la enfermedad trofoblastica
gestacional se trataban con exito con el metotrexato [57]. Se trata de un antagonista
del acido folinico que se une al lugar catalitico de la hidrofolato reductasa, inhibiendo
la sintesis de purinas y pirimidinas, e interfiriendo con la sintesis del ADN y la
replicacion celular [58].
Las pacientes hemodinamicamente estables son candidatas para el tratamiento medico
con metotrexato. Los criterios de inclusion y de exclusion se listan en los cuadros 1
y 2 [59]. Los regimenes iniciales de tratamiento para el embarazo ectopico consistieron
en multiples dosis de metotrexato, con rescate con factor citrovorum. Stovall et al [60] en
1989 demostraron una tasa de exito del 96% con el regimen de multiples dosis. Su protocolo
consistia en metrotexato intramuscular, 1 mg/kg de peso corporal, alternando con
rescate con factor citrovorum en dosis de 0,1 mg/kg. El metotrexato se continuaba hasta
que se producia una reduccion del 15% en el nivel de hCG. Estos investigadores observaron
que la mayoria de sus pacientes tratados con el regimen de multidosis tenia unos
niveles reducidos antes de recibir la segunda y/o la tercera dosis de metotrexato [61].
Ello condujo a la propuesta de un regimen de dosis unica sin rescate con citrovorum
[62]. La tabla 2 describe el regimen de dosis unica de metotrexato. Este protocolo utiliza
50 mg/m2 de superficie corporal de la paciente, administrado por via intramuscular.
Lipscomb [63] describio posteriormente la experiencia de la University of Tennessee
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 411
con sus primeros 315 pacientes tratados con metotrexato en dosis unica, y reporto una
tasa de exito global del 91,1%.
Protocolo de dosis unica frente a multidosis
En la actualidad, no existe consenso respecto al protocolo de metotrexato que deberia
utilizarse [59]. La tasa global de exito comunicada en la literatura para ambos protocolos
es, aproximadamente, del 90% [64]. En un reciente ensayo clinico aleatorio de
108 pacientes, la tasa de exito con una dosis unica fue del 88,9%, en comparacion con
el 92,6% para las tratadas con multidosis [65]. No se considero estadisticamente significativo
(odds ratio 0,64; IC 95%, 0,17-2,1) y no se apreciaron diferencias en los
perfiles de efectos secundarios. En una revision sistematica, las mujeres tratadas con
un regimen de dosis unica mostraron una mayor frecuencia de fallo del tratamiento
(odds ratio 4,74; IC 95%, 1,77-12,62) [66]. Los datos obtenidos de esta revision procedieron
de series de casos y no de estudios controlados aleatorios. Adicionalmente,
existe dificultad para averiguar si pudieron existir sesgos de seleccion entre las pacientes
que recibieron regimenes de dosis unica frente a las que recibieron multidosis. La
revision confirmo que el exito se asocio inversamente con los niveles de hCG con
ambos protocolos. Dados los datos disponibles actualmente, el protocolo de dosis
unica de metotrexato parece tener eficacia similar y parecido perfil de efectos secundarios,
a la vez que implica un menor impacto en los recursos de los pacientes y de los
profesionales.
412 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
Cuadro 1. Criterios para recibir metotrexato
Indicaciones absolutas
. Hemodinamicamente estable, sin hemorragia activa ni signos de
hemoperitoneo
. Deseo de futura fertilidad
. Diagnostico no laparoscopico
. Paciente dispuesta a volver para seguimiento
. Riesgo con la anestesia general
. La paciente no tiene contraindicaciones para el metotrexato
Indicaciones relativas
. Masa no rota . 3,5 cm en su diametro mayor
. Sin actividad cardiaca fetal
. El limite de ƒÀ-hCG no excede de un valor predeterminado [6-15 K)
Adaptado del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Medical management of tubal pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1999;65:99;
con permiso.
Predictores del exito
Se han descrito en la literatura diferentes predictores del exito con metotrexato. La evidencia
limitada o anecdotica ha atribuido el exito parcial o enteramente a factores como
los niveles de hCG, tamano del ectopico, actividad cardiaca fetal, niveles de progesterona
y presencia de sangre peritoneal en el fondo de saco. Lipscomb et al [44] revisaron
su experiencia y comunicaron que los niveles elevados de hCG y de progesterona
y la presencia de actividad cardiaca fetal se asociaron con elevadas tasas de fallo. Concluyeron
que el mejor y unico predictor del exito con metotrexato fue el nivel inicial de
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 413
Cuadro 2. Contraindicaciones para el tratamiento medico
Absolutas
. Lactancia materna
. Inmunodeficiencia
. Anormalidad en la creatinina (> 1,3 mg/dl) o en la aspartato aminotransferasa
(doble de los valores normales)
. Alcoholismo o enfermedad hepatica
. Discrasias hematicas preexistentes
. Enfermedad ulcerosa peptica
. Enfermedad pulmonar activa
. Sensibilidad conocida al metotrexato
Relativas
. Saco gestacional > 3,5 cm
. Actividad cardiaca
Adaptado del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Medical management of tubal pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1999;65:99;
con permiso.
Tabla 2
Protocolo de dosis unica con metotrexato
Dia Tratamiento
0 hCG } dilatacion y legrado
1 hCG, aspartato aminotransferasa, nitrogeno/creatinina serica, recuento completo de hematies,
Rh, metotrexato (50 mg/m2)
4 hCG
7 hCG
Datos de Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol
1991;77(5):754-757.
hCG. Al asesorar a las pacientes que reciben un tratamiento de dosis unica de metotrexato,
es importante considerar los datos disponibles de las tasas de fallo (tabla 3). Las
pacientes con una hCG por debajo de 5.000 mUI/ml presentaron los mejores resultados
con metotrexato.
414 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
Tabla 3
Tasas de exito segun hCG
ƒÀ-hCG serica Tasa de exito
< 1.000
1.000-1.999
2.000-4.999
5.000-9.999
10.000-14.999
> 15.000
Datos de Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, et al. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal
ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999;341(26):1974-1978.
98% (118/120)
93% (40/43)
92% (90/98)
87% (39/45)
82% (18/22)
68% (15/22)
Las pacientes con niveles de hCG entre 5.000 mUI/ml y 9.999 mUI/ml presentaron
tasas de fallo del 13%, que se incrementaron hasta el 18% con un nivel de hCG entre
10.000 mUI/ml y menos de 14.999 mUI/ml. Por encima de 15.000 mUI/ml, las tasas de fallo
se elevan al 32%. Este estudio tambien concluyo que un embarazo ectopico grande y la presencia
de sangre libre peritoneal no se asociaron con tasas mas elevadas de fallo. No existe,
en la actualidad, un limite establecido por encima del cual no deberia administrarse tratamiento
con metotrexato pero, basandose en los datos disponibles, las tasas mas elevadas de
fallo con los niveles de hCG por encima de 5.000 mUI/ml deben tenerse en consideracion.
Seguimiento
Una vez tomada la decision de proceder con el tratamiento medico, es importante informar
a las pacientes sobre los posibles efectos secundarios (cuadro 3) y la necesidad de
un seguimiento estricto. El dia de la administracion de metotrexato se considera el dia 1
(v. tabla 2). Las pacientes que reciben el protocolo de dosis unica requieren un seguimiento
en el dia 4 y 7 para obtener muestras de laboratorio y revaluacion. El nivel de
hCG del dia 4 puede estabilizarse o elevarse antes de empezar a descender. No es infrecuente
encontrar una elevacion en el nivel de hCG del dia 4 debido a la continua produccion
de hCG por el sincitiotrofoblasto, a pesar de la cesacion hormonal en el citotrofoblasto
[67]. Un estudio que observo la predictibilidad de la hCG del dia 4 respecto al
exito del tratamiento con metotrexato no encontro asociacion con el exito del tratamiento
o la necesidad de una intervencion quirurgica [68].
Muchas pacientes (33-66%) tambien experimentan dolor abdominal (ádolor de separacion
â) entre 3 y 7 dias despues de la administracion del metotrexato [48,69,70]. Se
cree que el dolor de separacion es secundario al aborto tubarico o a un hematoma en
expansion en el interior de la trompa de Falopio [71]. Suele ser autolimitado, y la mayoria
de pacientes pueden ser tratadas conservadoramente con farmacos antiinflamatorios
no esteroideos. Las pacientes que no mejoran de sus sintomas con este planteamiento
deberian ser evaluadas de inmediato para descartar una rotura tubarica. La mayoria de
los embarazos ectopicos tratados con metotrexato puede asociarse con un incremento
de tamano en la ETV, lo que probablemente representa la formacion de un hematoma en
el interior de la trompa. Este hallazgo no predice de manera fiable el fracaso del tratamiento,
a menos que existan otros signos de rotura [72,73].
Los signos de fracaso del tratamiento incluyen el empeoramiento significativo del
dolor abdominal (a pesar del cambio en los niveles de hCG), los signos de inestabilidad
hemodinamica, la reduccion de menos del 15% de los niveles de hCG entre el dia 4 y dia 7,
y el incremento o el plato de los niveles de hCG despues de la primera semana de tratamiento
[59]. En un estudio de los embarazos ectopicos rotos, la rotura tubarica se presento
con mayor frecuencia en las mujeres sin antecedente previo de embarazo ectopico
[74], lo que sugiere que el seguimiento de las pacientes con un supuesto menor riesgo
deberia ser tan diligente como para las pacientes con factores de riesgo conocidos. El
mismo estudio comunico tambien una tasa de rotura mayor del 11% en pacientes con
niveles de hCG inferiores a 100 mUI/ml.
Si no se encuentran signos de fracaso del tratamiento en el dia 7 y existe una reduccion
del 15% entre el dia 4 y el 7, se recomiendan, en adelante, determinaciones de hCG
semanales hasta la completa resolucion (hCG < 15 mUI/ml) [61,63]. Si en el dia 7 la
caida de hCG desde el dia 4 no es superior al 15% y si la paciente se encuentra clinicamente
estable, se sugiere una segunda dosis de metotrexato, con seguimiento semanal.
En general, se requiere una segunda dosis entre el 15 y el 20% de las pacientes, con
menos del 1% que requieren mas de dos dosis [63,66]. El tiempo medio de resolucion
(hCG < 15 mUI/ml) para las pacientes tratadas con exito con una dosis unica de metotrexato
fue de 33,6 dias [63].
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 415
Cuadro 3. Efectos secundarios asociados con el metotrexato
Relacionados con farmacos
. Nauseas, vomitos
. Estomatitis
. Alteraciones gastricas
. Mareo
. Alopecia reversible (rara)
. Neutropenia grave (rara)
. Neumonia
. Hemorragia vaginal
. Aumento del dolor abdominal
. Aumento en los niveles de hCG desde el dia 1 al dia 4
Datos del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Medical management of tubal pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1999;65:
97-103.
Tratamiento expectante
El tratamiento expectante del embarazo ectopico se ha aplicado describiendo unas tasas
de exito en el rango entre el 48 y el 100%. Tan amplio margen es debido, en parte, a las
diferencias en los criterios de inclusion [48,75]. En un estudio, el tratamiento expectante
tuvo mas exito (32 de 33) en mujeres con niveles de hCG inferiores a 175 mUI/ml [76].
En personas con hCG superior a 175 mUI/ml, solo 41 de 74 fueron tratadas con exito. En
una situacion con estabilidad clinica de la paciente, hCG inferior a 175 mUI/ml, ETV
indeterminada y niveles de hCG declinando, puede ser razonable emplear el tratamiento
expectante. Por otra parte, dada la baja tasa de complicaciones del metotrexato,
muchos medicos optan por el tratamiento medico sobre el expectante.
Resumen
Mientras la mortalidad por embarazo ectopico se ha reducido enormemente debido a la
mejoria de las tecnicas de diagnostico y de tratamiento, esta enfermedad continua representando
una emergencia ginecologica significativa, y el retraso en el diagnostico o en
el tratamiento puede ser catastrofico. El diagnostico se basa en el mantenimiento de un
elevado indice de sospecha para las mujeres con quejas sintomaticas en el primer trimestre
o en las mujeres asintomaticas pero con factores de riesgo, como un embarazo
ectopico previo, un DIU in situ o un embarazo despues de tecnicas de reproduccion asistida.
Los algoritmos, como el mostrado en la figura 1, muestran como la utilizacion combinada
de la medicion de hCG, la ETV y la exploracion de los contenidos uterinos despues
de confirmar la ausencia de viabilidad pueden utilizarse para prevenir con
eficiencia el infratratamiento o el sobretratamiento. La eleccion de la mejor tecnica de
tratamiento, que oscila desde el expectante hasta la medicacion ambulatoria, desde la
cirugia conservadora hasta la radical, se basa en la situacion clinica de la paciente, en los
factores relacionados con el ectopico, como el tamano, la evidencia de rotura o el ritmo
de elevacion de la hCG, asi como en los deseos de la paciente.
Bibliografia
416 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 417
418 LIBERATO V. MUKUL Y STEPHANIE B. TEAL
TRATAMIENTO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTOPICO 419

amnioinfusión en ruptura de membranas

Prog Obstet Ginecol. 2008;51(11):692-6 692 CASOS CLÍNICOS RESUMEN Objetivo: Valorar la posibilidad de la amnioinfusión en la rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino como medida terapéutica. Material y métodos: Se practicaron amnioinfusiones vía transabdominal seriadas en 2 pacientes con una rotura prematura de membranas pretérmino. La solución de Ringer lactato se administró por punción abdominal. Resultados: Se realizaron amnioinfusiones seriadas hasta aproximadamente la semana 23.a. A partir de ese momento, ambos casos mantuvieron un líquido amniótico normal durante el resto de la gestación. Conclusión: La amnioinfusión transabdominal es una opción terapéutica en la rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino. PALABRAS CLAVE Amnioinfusión. Oligoamnios. Rotura precoz de membranas. Gestación pretérmino. ABSTRACT Objective: To study the possibility of prenatal amnioinfusion as a therapeutic measure in premature rupture of membranes in preterm pregnancies. Material and methods: We performed serialized transabdominal amnioinfusions in two patients with premature rupture of membranes in preterm pregnancy. Ringer’s solution was instilled by abdominal puncture. Results: We performed serialized transabdominal amnioinfusions until the 23rd week of pregnancy, after which time both patients showed normal amniotic fluid. Conclusions: Transabdominal amnioinfusion is a valid therapeutic option in premature rupture of membranes in preterm pregnancy. KEY WORDS Amnioinfusion. Oligohydramnios. Premature rupture of membranes. Preterm pregnancy. María Viéitez Villaverde Victoria Sampayo Montenegro Paula González Gil Susana Gago Ageitos Margot Vega Álvarez Carlos López Ramón y Cajal Unidad de Diagnóstico Prenatal. Hospital Xeral. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo (Pontevedra). España. Correspondencia: Dr. C. López Ramón y Cajal. Unidad de Diagnóstico Prenatal. Hospital Xeral. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pizarro, 22. 36204 Vigo (Pontevedra). España. Correo electrónico: clopezryc@yahoo.es Fecha de recepción: 23/11/2006. Aceptado para su publicación: 27/5/2007. Amnioinfusión en rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino Amnioinfusion in premature rupture of membranes in preterm pregnancies 693 acorde y la placenta normoinserta, grado 0. Se indicó el ingreso de la paciente, reposo y tratamiento sintomático de la gastroenteritis. Tras 4 días de tratamiento, una ecografía de control evidenció persistencia de líquido amniótico insuficiente. Ante estos resultados, se decidió incluir a la paciente en el protocolo de tratamiento de amnioinfusiones. Previa aceptación y firma del consentimiento informado por parte de la paciente, se realizó, en la semana 20 + 1 de gestación, una amnioinfusión de Ringer lactato a temperatura de vena hasta conseguir un líquido amniótico normal (se emplearon 200 ml). La técnica se realizó mediante una punción abdominal con una aguja espinal de 20G (BD 20 GA 3.00 IN) unida a un prolongador y éste a una llave de tres pasos, a la que también conectábamos la solución de Ringer (frasco de 500 cc) y una jeringa de 60 cc. Cerrando la comunicación de la aguja espinal, en la vía de tres pasos, se aspiraban 60 cc de solución Ringer. Posteriormente, se cerró la vía del Ringer y se comunicó la vía de la jeringa con la de la aguja espinal para permitir la instilación del líquido (fig. 1). Esta maniobra se repitió las veces necesarias para introducir la cantidad de Ringer deseada. La punción abdominal se realizó con anestesia local y bajo control ecográfico. Al no haber líquido amnió- Prog Obstet Ginecol. 2008;51(11):692-6 INTRODUCCIÓN La rotura prematura de membranas (RPM) en gestaciones pretérmino es uno de los problemas obstétricos de más difícil solución en la actualidad, puesto que es una patología que aumenta significativamente la morbimortalidad fetal y materna. Entre las semanas 24.a y 34.a su frecuencia se estima en un 1,7%1. Las complicaciones perinatales más frecuentes son: infección, desprendimiento prematuro de placenta y compresión del cordón por oligoamnios2. En el neonato aumenta el riesgo de distrés respiratorio y la frecuencia de otras complicaciones asociadas a la prematuridad, como enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y sepsis2. Habitualmente, en las RPM producidas en el segundo trimestre de gestación se mantiene una actitud expectante, con reposo, maduración pulmonar con corticoides y profilaxis antibiótica3. Con este procedimiento se han obtenido unos resultados con una supervivencia media de un 47%. Intentando mejorar estos resultados, algunos grupos de trabajo4 han comenzado a adoptar una actitud activa, empleando las amnioinfusiones con la finalidad de restituir y mantener una cantidad de líquido amniótico normal y llegando a conseguir unos resultados muy prometedores, con una significativa disminución de la mortalidad prenatal y neonatal. Recientemente, desde hace 5 años, en nuestro servicio existe un protocolo para la realización de amnioinfusiones en casos seleccionados de RPM del segundo trimestre. En este trabajo presentamos 2 casos en los que se consiguieron excelentes resultados perinatales. CASOS CLÍNICOS Caso 1 Paciente gestante de 37 años, G4P1A3, en estudio por abortos de repetición. el curso del embarazo era normal. Se realizó una amniocentesis en la semana 15+3, por edad materna mayor de 35 años, con resultado cariotipo normal. En la semana 19+4 de gestación acudió a nuestro servicio por un cuadro compatible con gastroenteritis aguda. En una ecografía realizada en urgencias se observó incidentalmente líquido amniótico muy escaso. La biometría fetal era Viéitez Villaverde M et al. Amnioinfusión en rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino Figura 1. 1) Aguja espinal para la punción transabdominal; 2) cable prolongador de conexión a la llave de tres pasos (3); 4) jeringa de 60 cc; 5) conexión a la solución de Ringer. Cerrando la comunicación, en la vía de tres pasos, de la aguja espinal, se aspiran 60 cc de solución de Ringer. Se cierra la vía del Ringer y se comunica la vía de la jeringa con la de la aguja espinal para permitir la instilación del líquido. Esta maniobra se repite las veces necesarias hasta introducir la cantidad de líquido deseada. Prog Obstet Ginecol. 2008;51(11):692-6 694 tico, en la cavidad uterina se intentaba entrar en una zona de menor riesgo de punción fetal donde se pudiera generar una pequeña bolsa de líquido para facilitar la posterior introducción del resto de éste. Habitualmente, se escogía en la zona de las extremidades. Una vez localizada la aguja en cavidad, se instilaba lentamente una pequeña cantidad de Ringer que permitiera crear una bolsa de seguridad. Si era posible extraer algo de líquido amniótico se remitía para cultivo. Finalmente, se introducía la cantidad de Ringer necesaria según la forma anteriormente descrita. No es aconsejable realizar más de una amnioinfusión por semana. Nuestro protocolo incluye una analítica general previa al procedimiento, que incluye serología completa (citomegalovirus, toxoplasma, virus de la hepatitis, virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana), controles ecográficos cada 48 h y un hemograma completo 2 veces por semana, que incluye velocidad de sedimentación glomerular y proteína C reactiva. Asociado a la técnica, se instaura un tratamiento concomitante con antibiótico profiláctico (en este caso se utilizó amoxicilina-ácido clavulánico). Paralelamente, nuestro grupo de trabajo también utiliza 50 mg de vitamina E por vía oral diarios. Este tipo de tratamiento forma parte de un estudio acerca de la mejora en la neuromodulación vasomotriz cerebral con el uso de esta dosis de vitamina5. A las 24 h de la amnioinfusión, la paciente refirió, como era esperado, una abundante pérdida de líquido amniótico, pero una ecografía de control mostró que mantenía una cantidad suficiente de líquido amniótico. Los controles ecográficos mostraron valores de líquido amniótico estables durante la primera semana después de la amnioinfusión. En ese momento se hizo necesaria una segunda punción; en esta ocasión se introdujeron 240 cc de Ringer lactato hasta reestablecer nuevamente unos valores normales. Nuevamente se envió una muestra de líquido para cultivo. El líquido amniótico se mantuvo en valores aceptables hasta 10 días más tarde, en la semana 23, donde se practicó una nueva amnioinfusión. En esta ocasión se instilaron 300 cc de Ringer. Los cultivos de líquido amniótico siempre resultaron negativos y en la analítica no hubo signos de infección. A partir de esta semana, la cantidad de líquido amniótico siempre mantuvo unos valores normales. Dada la buena evolución de la gestación, que mantuvo cifras prácticamente normales de líquido amniótico, y la estabilidad de las analíticas, no fue preciso repetir las amnioinfusiones. El curso de la gestación permitió que la paciente fuese dada de alta en la semana 25 + 4, tras recibir tratamiento con corticoides para la maduración pulmonar. Se controló en nuestra consulta para gestaciones de alto riesgo con controles ecográficos semanales, que evidenciaron un crecimiento acorde con la edad gestacional, con placenta y líquido amniótico normales. En la semana 34 + 3 de gestación se indicó una cesárea por líquido amniótico justo y cuatro circulares de cordón. Nació un feto varón de 2.120 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 10-10. Caso 2 Paciente gestante de 41 años, G4P2A2, con embarazo de curso normal. Se realizó una amniocentesis en la semana 15 + 6 por edad materna mayor de 35 años, con resultado de cariotipo normal. Ingresó 72 h después de la punción por pérdida de líquido amniótico. En la ecografía del ingreso en urgencias se observó líquido amniótico muy escaso para la edad gestacional, con biometría fetal acorde. En una ecografía de control 3 días más tarde se mantenía un líquido muy escaso y se detectó un hematoma en el borde placentario derecho, de 5,4 × 1,7 mm y otro de 3,3 × 1,3 mm, en el borde placentario izquierdo. Desde el ingreso se constató un cese en la pérdida de líquido y se hicieron controles ecográficos cada 72 h. En la semana 19 + 1 persistía el líquido amniótico muy escaso, por lo que se decidió plantear a la paciente su ingreso en el protocolo de tratamiento de amnioinfusiones del servicio. La paciente aceptó el tratamiento y firmó el consentimiento informado. Se realizó una amnioinfusión en la semana 19 + 1 con Ringer lactato, a temperatura de vena, hasta conseguir un líquido normal. Para ello se precisaron 230 ml de suero Ringer lactato. Se realizó un protocolo similar al caso anterior, que incluyó el tratamiento con vitamina E. A las 48 h de la amnioinfusión se observó un nivel de líquido amniótico escaso para la edad gestacional. En la semana 20 + 5, al presentar un líquido amniótico muy escaso, se decidió realizar una segunda amnioinfusión de 240 ml de Ringer lactato para conseguir valores normales de líquido. Desde Viéitez Villaverde M et al. Amnioinfusión en rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino 695 Prog Obstet Ginecol. 2008;51(11):692-6 las 48 h posteriores a esta amnioinfusión el líquido amniótico fue disminuyendo hasta valores casi nulos, por lo que se realizó una tercera punción, en la semana 21 + 6, de 250 ml de Ringer lactato. Tras esta amnioinfusión el líquido se mantuvo en valores suficientes hasta la semana 23 + 1, en la que apareció un líquido escaso y se realizó la cuarta amnioinfusión, esta vez de 350 ml de Ringer lactato (fig. 2). En los siguientes controles, se constató un líquido suficiente y en la semana 28 + 6 se dio el alta hospitalaria, previa maduración pulmonar fetal con corticoides. El control de la gestación se realizó en la consulta de alto riesgo desde entonces, con ecografías normales en cuanto a crecimiento fetal y a cantidad de líquido amniótico. Se realizaron controles cardiotocográficos desde la semana 34. En la semana 37 + 1 ingresó en el hospital por líquido amniótico escaso y se decidió maduración cervical con prostaglandinas para inducción. Se realizó la inducción en la semana 37 + 4 y nació, mediante parto eutócico, un feto mujer de 3.100 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 9-10. DISCUSIÓN Hemos presentado 2 casos donde una actitud activa presenta excelentes resultados perinatales, con el detalle de interés de que no requirieron amnioinfusiones durante toda la gestación. La amnioinfusión es una técnica que está comenzando a realizarse en gestaciones con oligoamnios severo en el segundo trimestre de gestación, sobre todo en casos de RPM. Es una técnica con riesgo bajo, tanto para la madre como para el feto, y no parece incrementar el riesgo de infecciones en el parto o en el puerperio6. Cualquier aplicación de la técnica necesita de un estudio anatómico fetal muy detallado para descartar anomalías fetales e infección perinatal. La existencia de cualquiera de estos hallazgos limitaría la aplicación de ese tratamiento. En la RPM en el segundo trimestre generalmente se opta por una pauta conservadora mediante una actitud expectante, tratamiento antibiótico e inducción de la maduración pulmonar mediante corticoides. Los resultados con esta actitud son pobres; el parto se produce una media de 13 días tras la rotura, con una supervivencia del 47% de los fetos, de los cuales el 37% presenta secuelas graves3. Manteniendo una actitud expectante se observa que las gestaciones con RPM antes de la semana 28 tienen un riesgo aumentado de amnionitis (directamente relacionado con el tiempo de espera hasta finalizar la gestación) y de encontrar alteraciones cerebrales detectables ecográficamente7. Además existe un riesgo aumentado de endometritis y de bacteriemia posparto. Sin embrago, en estos casos de RPM precoz, existe la opción de adoptar una actitud activa con el fin de mejorar el pronóstico de la gestación. Diferentes autores han publicado sus resultados utilizando amnioinfusiones en los casos de bolsa rota en el segundo trimestre y están obteniendo resultados muy prometedores en estas situaciones4,6,8,9. En concreto, Ogunyemi et al4 han conseguido mejorar el pronóstico de la bolsa rota en el segundo trimestre, comprobando que las amnioinfusiones disminuyen la mortalidad perinatal (un 33 frente a un 88%) y neonatal (el 17 frente al 71%), puesto que un índice de líquido menor de 5 mm en una bolsa rota entre la semana 24 y 32 se asocia con aumento de riesgo de infección y disminuye el período de latencia hasta el parto. Locatelli et al8 han obtenido resultados similares. Incluso observaron que cuando se realiza una amnioinfusión y el oligoamnios se corrige, tiene una evolución perinatal mucho más favorable que aquellos casos donde el oligoamnios persiste y es com- Viéitez Villaverde M et al. Amnioinfusión en rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino Figura 2. 1) Caso 2, 23 semanas. Punta de la aguja (flecha) entrando en cavidad; 2) imagen después de la introducción de 350 cc de Ringer. Flecha: despegamiento de las membranas típico de las amniorrexis. Prog Obstet Ginecol. 2008;51(11):692-6 696 parable con los casos que cursan con RPM pero en los que no se ha observado oligoamnios. Tranquilli et al9 también observaron una prolongación significativa de la gestación y un mejor resultado perinatal, con una menor hipoplasia pulmonar con relación al manejo expectante. Nuestra experiencia hasta la fecha está siendo muy similar a la de estos dos grupos mencionados. Hemos observado una mejora significativa de la morbimortalidad perinatal en fetos que, con una actitud expectante, tendrían un pronóstico muy desfavorable. En cuanto al uso de antibiótico, hemos cambiado la pauta de profilaxis antibiótica debido a que estábamos usando amoxicilina-ácido clavulánico en dosis única, previo a la amnioinfusión y con una pauta de una semana cuando se producía la rotura de la bolsa. Ante los estudios recientes que asocian el uso ácido clavulánico en gestaciones menores de 28 semanas, con un aumento de riesgo de enterocolitis necrotizante en los recién nacidos (riesgo relativo = 4,60; intervalo de confianza del 95%, 1,9-10,72)10. En la actualidad, usamos ceftriaxona tanto en el tratamiento inicial de la bolsa rota como en la profilaxis de la amnioinfusión y pantomicina en caso de alergia a los betalactámicos. En la actualidad, continuamos nuestro protocolo con una meticulosa selección de los casos, fundamentalmente descartando una infección y evitando la placenta en la punción transabdominal. La casuística completa será objeto de una próxima publicación. De los casos que se llevan practicando hasta ahora, si se seleccionan adecuadamente, no han presentado complicaciones de interés, con un resultado mejor que la actitud expectante. Viéitez Villaverde M et al. Amnioinfusión en rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino BIBLIOGRAFÍA 1. 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